Форма жалобы на мошенничество в сфере медицинского обслуживания

Воспользуйтесь данной формой для сообщения о подозреваемых фактах мошенничества в сфере медицинского обслуживания.

Ваша жалоба является конфиденциальной. Ваши данные не будут раскрыты лицам(ам), которые задействованы в вашем деле.

Ваш ID-номер участника плана SFHP (11-значный):

Ваши имя и фамилия:

Просим вас указать адрес электронной почты и / или номер телефона, чтобы мы могли связаться с вами по этому вопросу.
Ваш адрес электронной почты:

Ваш номер телефона:

Поставщик (лицо, которое предоставляет вам медицинское обслуживание, например, врач, медсестра или терапевт)
Прочие лица

*Имя: Please enter text only

*Фамилия: Please enter text only

Адрес:

Город:

Штат:

*Описание мошенничества:

*Обязательные поля