Mẫu đơn Khiếu nại về vấn đề Gian lận trong dịch vụ Chăm sóc Sức khỏe

Sử dụng mẫu đơn này để báo cáo nếu nghi ngờ có hành vi gian lận trong dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Mọi khiếu nại đều được giữ bí mật. Thông tin của quý vị sẽ không được tiết lộ với (những) người trong đơn khiếu nại.

Số ID Hội viên SFHP của quý vị (11 chữ số):

Tên và Họ của Quý vị:

Vui lòng cung cấp địa chỉ email và/hoặc số điện thoại để chúng tôi có thể liên lạc với quý vị về vấn đề này.
Địa chỉ Email của Quý vị:

Số Điện thoại của quý vị:

Đây là báo cáo về:

Nhà cung cấp dịch vụ (người chăm sóc y tế cho quý vị, như bác sĩ, y tá hoặc chuyên viên trị liệu)
(Những) Người khác

Vui lòng cho biết thông tin về (những) người liên quan:

*Tên: Please enter text only

*Họ: Please enter text only

Địa chỉ:

Thành phố:

Tiểu bang:

Vui lòng cho chúng tôi biết vụ việc đã xảy ra. Ghi cả ngày và địa điểm xảy ra sự việc.

*Mô tả về hành vi Gian lận:

*Trường bắt buộc