Заявление на участие в Консультативном комитете участников
плана SFHP (MAC)

Все поля являются обязательными для заполнения, если только не указано иное.

Заполните данную форму, чтобы получить возможность принимать участие в заседаниях MAC с 2024 года.

Имя: Please enter text only

Фамилия: Please enter text only

Адрес:

Номер телефона: Please enter a valid phone number

Электронная почта: Please enter valid e-mail address.

Выберите название программы, участником которой являетесь вы или член вашей семьи:

Medi-Cal

Healthy Workers HMO

Не являюсь участником плана SFHP

Другая программа общественного здравоохранения:

На каком языке вы говорите?

Английский

Испанский

Китайский

Другое:

Пожалуйста, сообщите нам, почему вы желаете войти в состав MAC?

Если в настоящее время вы не являетесь участником плана SFHP, расскажите нам больше о вас и вашем сотрудничестве с участниками SFHP и членами общины San Francisco.

Где вы работаете? (Не обязательно для SFHP участников программы)

Укажите свою должность, перечислите свои должностные обязанности и опишите ваше сотрудничество с участниками SFHP или членами общины San Francisco.

Я хочу войти в состав MAC. Я согласен(-сна) присутствовать на четырех заседаниях MAC в течение года. На каждом заседании я буду делиться своими проблемами и соображениями. Мои замечания помогают SFHP предоставлять участникам качественное медицинское обслуживание.

Заявление на участие в Консультативном комитете участников плана SFHP (MAC)