Đơn xin tham gia Ủy ban Tư vấn Hội viên (MAC)
của SFHP

Bắt buộc nhập tất cả các trường, trừ khi có quy định khác.

Điền vào mẫu đơn này để tham gia các cuộc họp của MAC bắt đầu trong năm 2024.

Tên: Please enter text only

Họ: Please enter text only

Địa chỉ:

Số Điện thoại: Please enter a valid phone number

Email: Please enter valid e-mail address.

Vui lòng chọn chương trình mà quý vị hoặc thành viên gia đình quý vị đã tham gia:

Medi-Cal

Healthy Workers HMO

Không phải là Hội viên của SFHP

Chương trình Sức khỏe Cộng đồng Khác:

Quý vị nói ngôn ngữ gì?

Tiếng Anh

Tiếng Tây Ban Nha

Tiếng Hoa

Khác:

Vui lòng cho biết lý do quý vị muốn tham gia MAC?

Nếu hiện tại quý vị không phải là hội viên của SFHP thì vui lòng cho chúng tôi biết thêm về quý vị và công việc của quý vị với SFHP và cộng đồng San Francisco.

Quý vị làm việc ở đâu? (Tùy chọn đối với hội viên SFHP)

Vui lòng mô tả vai trò của quý vị, việc quý vị làm và cách quý vị làm việc với hội viên SFHP hoặc cộng đồng San Francisco.

Tôi muốn tham gia MAC. Tôi đồng ý tham dự bốn cuộc họp MAC trực tiếp một năm. Tôi sẽ chia sẻ các ý tưởng và quan ngại của mình tại mỗi cuộc họp. Ý kiến đóng góp của tôi sẽ giúp SFHP chăm sóc tốt hơn cho hội viên.

Đơn xin tham gia Ủy ban Tư vấn Hội viên (MAC) của SFHP