Форма жалобы

Возвращение

Форма жалобы участника

Начать




11-значный ид. № участника плана SFHP.

 



 


Просим вас указать номер телефона и / или адрес электронной почты, чтобы мы могли связаться с вами по этому вопросу.

 



 



Запрос на ускоренное рассмотрение жалобы:
 
  Изложите причины, по которым ожидание нашего ответа в течение более трех дней может причинить вред вашему здоровью (при необходимости используйте и приложите дополнительные листы). Вам может быть предоставлено право на рассмотрение жалобы или апелляции в ускоренном порядке.  

Важное сообщение от Департамента регулируемого медицинского обслуживания

В обязанности Департамента регулируемого медицинского обслуживания штата California входит управление работой планов медицинского обслуживания. Если у вас есть жалоба на свой план медицинского страхования, прежде чем обращаться в департамент, вам следует позвонить в свой страховой план по телефону 1(800) 288-5555 или 1(415) 547-7800 и воспользоваться внутренней процедурой подачи жалобы. Применение этой процедуры подачи претензий не препятствует осуществлению каких-либо ваших юридических прав или использованию средств правовой защиты. Чтобы получить помощь в отношении претензии, связанной с экстренной ситуацией, претензии, которая не была удовлетворительно разрешена вашим планом медицинского страхования, или претензии, оставшейся неразрешенной в течение более 30 дней, вы можете позвонить в департамент. Вы также можете иметь право на проведение Независимой медицинской экспертизы (IMR). Если вы соответствуете критериям требования IMR, в рамках IMR будет осуществлен беспристрастный разбор медицинских решений, принятых планом страхования в отношении наличия медицинских показаний для предоставления предлагаемой услуги или лечения, решений по оплате методов лечения, имеющих экспериментальный или исследовательский характер, и споров по поводу оплаты услуг экстренной или срочной медицинской помощи. Вы также можете позвонить в департамент по бесплатному номеру (1-888-HMO-2219) и воспользоваться линией TDD (1-877-688-9891) для людей с нарушениями слуха и речи. На веб-сайте департамента по адресу http://www.hmohelp.ca.gov представлены формы жалоб, заявок на проведение IMR и инструкции.